ERAS: 4 claves para vencer la resistencia del paciente

Son las primeras horas del posoperatorio. El plan indica sentar al paciente en el sillón e iniciar líquidos, pero él se niega: “mejor mañana”, “me va a doler”, “mi familia dice que tengo que descansar”. La reacción habitual es anotar paciente no colaborador. Y ahí se pierde una oportunidad clínica.

La evidencia muestra que la adherencia al protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) no depende únicamente de la disposición del paciente para colaborar. Existen barreras concretas que, en su mayoría, pueden corregirse. Entre ellas destacan la educación preoperatoria, las creencias sobre la recuperación, el estado físico y la comunicación del equipo de salud.

Por eso, la pregunta útil no es “¿por qué el paciente no colabora?”, sino “¿qué barrera específica le impide cumplir el objetivo?”.
En resumen: ante cada objeción, hágase 4 preguntas

¿No tiene apoyo? → El equipo o la familia envían mensajes contradictorios.

¿No entiende? → Faltó educación preoperatoria clara.

¿No confía? → Sus creencias chocan con la indicación.

¿No puede? → Hay dolor, náusea, mareo o fatiga sin controlar.

Tabla de contenidos

1. Por qué la adherencia del paciente determina el éxito de ERAS 
2. Barrera 1 — No entiende: educación preoperatoria insuficiente 
3. Barrera 2 — No confía: el mito del “reposo absoluto” 
4. Barrera 3 — No puede: síntomas no controlados 
5. Barrera 4 — No tiene apoyo: mensajes contradictorios del equipo 
6. El modelo COM-B para analizar la no adherencia
7. Matriz para evaluar el riesgo de incumplimiento antes de la cirugía
8. Preguntas frecuentes

Por qué la adherencia del paciente determina el éxito de ERAS

ERAS no es una intervención aislada, sino un sistema multimodal en el que cada componente potencia al siguiente. La literatura ha mostrado de forma consistente que, a mayor cumplimiento global de los elementos del protocolo, mejores resultados. En cirugía colorrectal, Gustafsson y colaboradores (2011) observaron que una mayor adherencia se asociaba con menos complicaciones posoperatorias y menos síntomas que retrasaban el alta.

Conviene distinguir dos tipos de cumplimiento. Algunos elementos dependen por completo del equipo, como la profilaxis antibiótica o el manejo restrictivo de fluidos. Otros, en cambio, exigen la participación activa del paciente: la optimización preoperatoria, la carga de carbohidratos, la nutrición temprana y la movilización precoz. Si estos fallan, el protocolo pierde buena parte de su efecto, aunque el equipo haya hecho todo bien.

  ¿Cómo influye la adherencia del paciente en el protocolo ERAS? 

La adherencia del paciente es la capacidad activa de ejecutar conductas clave del protocolo (como la nutrición y movilización tempranas). Su cumplimiento constante maximiza los beneficios fisiológicos de la vía ERAS, reduciendo la respuesta metabólica al estrés, previniendo la pérdida de masa muscular, disminuyendo las complicaciones posoperatorias y acortando la estancia hospitalaria de manera segura.

Si desea repasar qué ocurre en cada momento del protocolo, consulte nuestro artículo Fases del protocolo ERAS: qué pasa realmente antes y durante la cirugía.

Barrera 1 — No entiende: educación preoperatoria insuficiente

Una de las causas más frecuentes de objeción es que el paciente nunca recibió información clara, anticipada y comprensible sobre lo que se esperaba de él durante la recuperación.
La capacidad del paciente para comprender y usar la información en salud marca diferencias medibles. En un estudio prospectivo en cirugía por cáncer colorrectal, Qin y colaboradores (2022) compararon la adherencia a ERAS según el nivel de alfabetización en salud de los pacientes:

Fuente: Adaptado de Qin et al. (2022).  

La lectura práctica es directa: cuando el paciente comprende, cumple casi el doble. Y la comprensión no se logra entregando un folleto denso minutos antes de entrar a sala. Un paciente puede escuchar “debe caminar cuatro veces al día”, pero si no entiende que esa acción previene la trombosis venosa o el íleo, el miedo y el malestar pesarán más que la indicación.

Barrera 2 — No confía: el mito del “reposo absoluto”

Durante décadas, se creyó que la recuperación quirúrgica requería reposo absoluto, ayuno prolongado y evitar cualquier esfuerzo. Estas ideas aún persisten en algunos pacientes y sus familias.

Por eso, cuando el equipo médico recomienda beber líquidos o levantarse pocas horas después de la cirugía, pueden surgir dudas y resistencia. La indicación contradice creencias tradicionales sobre el descanso y la recuperación.

Repetir la orden con más firmeza no resuelve el conflicto. Lo que funciona es explicar el porqué con un lenguaje empático y comprensible:

• Instrucción convencional (Ineficaz): «Tiene que levantarse de la cama ya, porque lo manda el protocolo.» 
• Educación basada en evidencia (Efectiva): «Sé que se siente fatigado y teme que al mover e doler la herida. Sin embargo, permanecer en cama hace que los músculos se debiliten rápidamente y que el intestino se vuelva perezoso. Le ayudaremos a sentarse gradualmente y con control de dolor adecuado para que su cuerpo vuelva a funcionar más rápido y con seguridad.»  

La segunda versión valida la emoción, explica el beneficio y ofrece acompañamiento. Ese es el cambio que convierte una orden en educación clínica.

Barrera 3 — No puede: síntomas no controlados

Un paciente puede comprender perfectamente el propósito del protocolo ERAS y tener la mejor disposición de colaborar; sin embargo, si presenta síntomas fisiológicos no aliviados, el cumplimiento es imposible. Interpretar la inmovilidad debida a dolor o mareo como «resistencia del paciente» constituye un error de apreciación clínica.  

Las barreras sintomáticas más frecuentes incluyen: 

1. Dolor dinámico no controlado: El dolor en reposo puede estar bien manejado, pero si se dispara al intentar moverse, el paciente rechazará los siguientes intentos por miedo condicionado.
2. Náusea y vómito posoperatorio (NVPO): Es una de las experiencias más desagradables para el paciente y anula por completo la estrategia de nutrición temprana.
3. Hipotensión ortostática y mareo: La transición rápida a la bipedestación sin reposición hídrica adecuada, o tras analgesia con efecto sedante, provoca vértigo y riesgo de caída.
4. Fatiga extrema: La respuesta endocrino-metabólica al trauma quirúrgico genera una debilidad que exige progresión gradual y supervisada..

El abordaje requiere optimizar la analgesia multimodal ahorradora de opioides. Asimismo, es importante aplicar antiemesis profiláctica. La finalidad es que el paciente alcance un estado funcional confortable. Esto debe ocurrir antes de iniciar la movilización o la ingesta.

El abordaje pasa por optimizar la analgesia multimodal ahorradora de opioides y la profilaxis antiemética, de modo que el paciente alcance un estado funcional confortable antes de la meta de movilización o ingesta. Para la valoración y el registro paso a paso, vea nuestra guía de movilización temprana postoperatoria.

Barrera 4 — No tiene apoyo: mensajes contradictorios del equipo

Si el cirujano indica en la visita de la mañana que el paciente debe caminar, pero más tarde alguien del personal le sugiere “no moverse para no cansarse”, o la familia insiste en que guarde cama, la incertidumbre lo paraliza.
Principio operativo: un equipo que transmite mensajes contradictorios convierte la duda en la principal barrera de adherencia.
Para evitarlo:

• Todo el personal (cirugía, anestesia, enfermería, fisioterapia y nutrición) debe usar el mismo lenguaje y las mismas metas.
• La familia y el cuidador principal deben participar en la educación preoperatoria, para que actúen como facilitadores de la recuperación y no como freno.

El modelo COM-B para analizar la no adherencia

Para pasar de la intuición a un análisis sistemático, el modelo COM-B propone que toda conducta (B, Behaviour) resulta de la interacción de tres factores. Van der Velde y colaboradores (2023) lo utilizaron para analizar qué mueve a los pacientes a participar en la prehabilitación:

1. Capacidad (Capacity): ¿el paciente entiende la indicación y tiene la fuerza física y cognitiva para ejecutarla? Por ejemplo, adaptar las metas en pacientes frágiles o con sarcopenia.
2. Oportunidad (Opportunity): ¿el entorno lo permite? Disponibilidad de andadores, sillones adecuados, tiempo de enfermería y acompañamiento familiar.
3. Motivación (Motivation): ¿confía en la recomendación, comprende su beneficio personal y se siente capaz de lograrlo sin dolor extremo? 

Si falla cualquiera de los tres, la conducta esperada (levantarse, comer, caminar) no ocurre. Identificar cuál falla indica exactamente dónde intervenir.

Matriz para evaluar el riesgo de incumplimiento antes de la cirugía

Detectar las objeciones en la consulta preoperatoria, antes de que aparezcan en el servicio, permite intervenir de forma preventiva. Estas preguntas pueden integrarse a la entrevista de educación preoperatoria:

Preguntas Frecuentes

¿Por qué los pacientes rechazan la movilización temprana después de una cirugía? 

Generalmente por miedo a que aumente el dolor, temor a que se abra la herida, mareo o fatiga, o por la creencia cultural de que la curación exige reposo absoluto. Una analgesia multimodal que controle el dolor en movimiento y una explicación previa del propósito clínico resuelven la mayoría de estas objeciones.

¿Qué hacer si un paciente persiste en negarse a cumplir un objetivo ERAS? 

Primero, descarte barreras físicas ocultas como dolor, náusea o hipotensión. Si no las hay, explore sus temores con comunicación empática, explique el beneficio sin imponer, ajuste temporalmente la meta a su capacidad funcional y verifique que todo el equipo transmita el mismo mensaje.

¿Cómo contribuye la educación  en salud a la seguridad del paciente quirúrgico? 

Permite que el paciente comprenda las indicaciones, reconozca a tiempo las señales de alarma, participe en su autocuidado y cumpla las recomendaciones de nutrición y movilización. Esto reduce el riesgo de complicaciones evitables como atelectasias, trombosis o reingresos.

¿Qué significa trabajo en equipo en el contexto del protocolo ERAS? 

Es la coordinación entre cirugía, anestesiología, enfermería, nutrición y fisioterapia para aplicar intervenciones estandarizadas basadas en evidencia. Garantiza una comunicación coherente y que equipo, paciente y familia persigan las mismas metas de recuperación.

Conclusión: cada objeción es una señal clínica

El éxito de ERAS no depende solo de la técnica quirúrgica o anestésica, sino de convertir al paciente en un socio activo de su recuperación. Las objeciones no son terquedad: son señales de barreras sin resolver.

En la práctica diaria, cada negativa debe activar una pregunta concreta: ¿el paciente no entiende, no puede, no confía o no tiene apoyo? Responderla permite transformar la resistencia aparente en educación, alivio sintomático y acompañamiento seguro.

¿Quiere escuchar cómo se vive ERAS en hospitales de Guatemala? Escuche nuestro podcast Del Saber al Hacer, donde profesionales de la salud comparten su experiencia real llevando la evidencia a la práctica. Y si su equipo necesita fortalecer la educación perioperatoria, conozca los programas de Educación Continua de Servicios Quirúrgicos.

Referencias

Sobre la Autora

Patricia Calán Flores

Gerente de Educación Continua en Servicios Quirúrgicos (SQ)

• Especialista en Educación: integrando la pedagogía moderna en la formación de profesionales de la salud.
• Cuenta con más de 25 años de experiencia profesional en el sector salud, liderando procesos de capacitación clínica avanzada