Fases del protocolo ERAS: qué pasa realmente antes y durante la cirugía

Conocer las fases del protocolo ERAS dejó de ser un tema académico para convertirse en un asunto de resultados clínicos medibles. En la práctica quirúrgica cotidiana de Guatemala y Centroamérica todavía es frecuente encontrar pacientes con doce horas de ayuno, preparación mecánica de colon indicada por costumbre, hipotermia transoperatoria no corregida y sondas o drenajes colocados «por si acaso». Cada una de esas decisiones, tomadas de forma aislada, parece inofensiva; sumadas, prolongan la respuesta al estrés quirúrgico, retrasan la recuperación funcional y alargan la estancia hospitalaria.

El protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, o recuperación acelerada después de cirugía) responde a ese problema con una lógica distinta: no es una técnica ni un insumo, sino una ruta de cuidado multidisciplinaria de más de veinte elementos que se aplican de forma coordinada antes, durante y después de la cirugía. Este artículo se concentra en las dos primeras fases —preoperatoria y transoperatoria— porque son las que definen en qué condición metabólica llega el paciente a la sala de recuperación, y porque son también las que más dependen de la coordinación entre cirugía, anestesia y enfermería perioperatoria.

Tabla de contenidos

1. Qué es el protocolo ERAS y por qué reorganiza el perioperatorio
2. Las fases del protocolo ERAS: mapa general
3. Fase preoperatoria: preparar al paciente antes de la incisión
4. Fase transoperatoria: proteger la homeostasis durante la cirugía
5. Qué cambió en la actualización 2025 de la ERAS Society 
6. Adherencia: el factor que decide el resultado
7. Preguntas frecuentes

Qué es el protocolo ERAS y por qué reorganiza el perioperatorio

ERAS tiene sus raíces en los programas de fast-track surgery desarrollados en los años noventa por Henrik Kehlet y se consolidó posteriormente con la creación de la ERAS Society, que publica guías de consenso por especialidad. Su premisa fisiológica es sencilla y exigente a la vez: la cirugía desencadena una respuesta neuroendocrina e inflamatoria que produce resistencia a la insulina, catabolismo proteico, íleo y disfunción orgánica transitoria. Cuanto más se atenúa esa respuesta, más rápido recupera el paciente su capacidad funcional.

Lo que distingue a ERAS de una simple lista de buenas prácticas es que sus elementos actúan de forma acumulativa. Abreviar el ayuno sirve poco si el paciente sufre hipotermia intraoperatoria; la analgesia multimodal pierde valor si se mantiene una sobrecarga hídrica que perpetúa el íleo. Por eso la unidad de análisis no es la intervención aislada, sino la ruta completa y su nivel de cumplimiento.

Las fases del protocolo ERAS: mapa general

La ruta se organiza en tres momentos con objetivos clínicos propios:

Un error común al implementar ERAS es concentrar el esfuerzo en la fase postoperatoria, la más visible. La evidencia de auditoría muestra lo contrario: la adherencia suele ser más alta en el preoperatorio y cae progresivamente, y son precisamente las decisiones tomadas antes y durante la cirugía las que condicionan el margen de maniobra posterior.

Fase preoperatoria: preparar al paciente antes de la incisión

Educación y expectativas
Toda ruta ERAS inicia con información estructurada al paciente y su familia sobre lo que ocurrirá cada día, incluidas las metas de movilización e ingesta. No es un trámite administrativo: reduce ansiedad, mejora la adherencia a la movilización temprana y permite planificar el egreso desde el inicio.

Optimización preoperatoria
La guía 2025 de la ERAS Society reorganizó los elementos previos al ingreso en un paquete de optimización preoperatoria que incluye el uso de herramientas predictivas para identificar pacientes de alto riesgo, la optimización de comorbilidades, el cese de tabaco al menos cuatro semanas antes de la cirugía con intervención conductual y el cese de alcohol en consumidores de alto riesgo.

Un punto de alto impacto y baja implementación en nuestra región es el tamizaje y corrección rutinaria de la anemia. La recomendación es corregirla antes de la cirugía —con hierro intravenoso cuando está indicado— en lugar de recurrir a la transfusión, reservada para la anemia grave refractaria.

Nutrición e inmunonutrición
Se recomienda tamizaje nutricional rutinario con una herramienta validada. En pacientes desnutridos o en riesgo, la suplementación oral con aporte proteico por encima de 1.2 g/kg/día durante al menos 7 a 10 días antes de la cirugía es una intervención de bajo costo y efecto documentado. La inmunonutrición oral durante 5 a 7 días previos puede considerarse en cirugía oncológica colorrectal.

Ayuno abreviado y carga de carbohidratos
Este es el cambio cultural más difícil y el más rentable. La recomendación firme es ayuno de 6 horas para sólidos y 2 horas para líquidos claros, en lugar del ayuno nocturno prolongado: mejora la sensibilidad a la insulina, reduce la náusea y el vómito postoperatorios y puede acortar la estancia. La bebida rica en carbohidratos administrada dos horas antes de la anestesia se mantiene como opción para mejorar la sensibilidad a la insulina, aunque la actualización 2025 es más prudente sobre su ventaja clínica adicional frente al ayuno corto bien aplicado.

Preparación intestinal, profilaxis y tromboprofilaxis

• Preparación mecánica de colon: no debe usarse de rutina en cirugía colónica; puede considerarse en cirugía rectal con estoma derivativo, y si se usa, debe acompañarse de antibiótico oral además del sistémico.
• Profilaxis antibiótica intravenosa: dosis única dentro de los 60 minutos previos a la incisión, con redosificación en cirugías prolongadas o sangrado significativo. La antisepsia cutánea debe realizarse con preparaciones a base de clorhexidina.
• Tromboprofilaxis: estrategia multimodal, mecánica y farmacológica. En pacientes de riesgo, la profilaxis farmacológica se extiende hasta cuatro semanas después de la cirugía.
• Premedicación ansiolítica: no se recomienda el uso rutinario de benzodiacepinas de acción prolongada.

Fase transoperatoria: proteger la homeostasis durante la cirugía

Protocolo anestésico y bloqueo neuromuscular
El objetivo es una anestesia con agentes de acción corta, profundidad ajustada mediante monitoreo cerebral, evitación activa de la hipotensión y ventilación protectora. La guía 2025 incorpora con fuerza el monitoreo neuromuscular cuantitativo y la reversión completa del bloqueo con relación tren de cuatro ≥ 0.9 antes de la extubación, así como el bloqueo neuromuscular profundo para reducir la presión intraabdominal en cirugía laparoscópica o robótica.

Manejo de fluidos
El paradigma se alejó tanto de la sobrecarga como de la restricción extrema. Evitar volúmenes excesivos y restricciones marcadas el día de la cirugía, y mantener un balance hídrico ligeramente positivo, es la orientación actual. La terapia guiada por objetivos conserva un papel selectivo en pacientes de mayor riesgo, no como práctica universal.

Normotermia y normoglucemia
El calentamiento activo de superficie corporal durante la cirugía es una recomendación fuerte y uno de los elementos más fáciles de auditar en cualquier quirófano. En paralelo, debe evitarse tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia intraoperatoria mediante control glucémico dirigido a la normoglucemia.

Abordaje quirúrgico, drenajes y sondas
La cirugía mínimamente invasiva debe realizarse de rutina cuando existe experiencia disponible y no hay contraindicación, y su beneficio se potencia al combinarse con la ruta ERAS. No se recomienda el drenaje abdominal rutinario tras resección colónica ni rectal. La sonda nasogástrica profiláctica puede utilizarse durante el procedimiento, pero no debe mantenerse después, salvo reinserción en caso de vómito.

Profilaxis de náusea y vómito postoperatorios
La profilaxis multimodal de NVPO —con fármacos como dexametasona, ondansetrón, granisetrón o aprepitant— se inicia en el perioperatorio y es condición para lograr la ingesta oral temprana que caracteriza la fase siguiente.

Qué cambió en la actualización 2025 de la ERAS Society

Para equipos que documentaron su protocolo con la versión 2018, conviene revisar cuatro puntos centrales antes de actualizar la ruta institucional: cómo se agrupan los elementos de optimización preoperatoria, qué lugar ocupa la prehabilitación con la evidencia actual, cómo se incorpora la inmunonutrición y qué ajustes transoperatorios modifican la práctica anestésica y analgésica.

Adherencia: el factor que decide el resultado

Ningún elemento aislado explica los resultados de ERAS. Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados liderado por Sauro y colaboradores (2024) documentó una reducción promedio cercana a dos días de estancia hospitalaria y alrededor de 30 % menos complicaciones, sin aumento de reingresos. Estudios de cohorte multicéntricos han mostrado de forma consistente que superar el umbral de 70 % de cumplimiento de los elementos del protocolo se asocia con menor morbilidad y estancias más cortas, mientras que cumplimientos parciales diluyen el efecto.

La implicación operativa es directa: implementar ERAS sin auditoría de adherencia equivale a no implementarlo. Definir responsables por fase, medir el cumplimiento elemento por elemento y retroalimentar al equipo de forma periódica es lo que separa un protocolo vigente de un documento archivado.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son las fases del protocolo ERAS? Son tres: preoperatoria (educación, optimización de comorbilidades y anemia, tamizaje nutricional, ayuno abreviado, profilaxis antibiótica y tromboprofilaxis), transoperatoria (anestesia de acción corta, manejo racional de fluidos, normotermia, normoglucemia, abordaje mínimamente invasivo, evitar drenajes y sondas de rutina) y postoperatoria (movilización temprana, ingesta oral precoz y analgesia multimodal ahorradora de opioides).

¿Cuántas horas de ayuno se recomiendan antes de una cirugía con protocolo ERAS? Seis horas para sólidos y dos horas para líquidos claros antes de la anestesia, en pacientes sin retardo del vaciamiento gástrico. El ayuno nocturno prolongado debe evitarse porque agrava la resistencia a la insulina y el malestar preoperatorio.

¿Se debe seguir usando preparación mecánica de colon?No de forma rutinaria en cirugía colónica. Puede considerarse en cirugía rectal con estoma derivativo y, cuando se utiliza, debe acompañarse de antibiótico oral además de la profilaxis antibiótica sistémica.

¿Qué papel tiene enfermería perioperatoria en las fases preoperatoria y transoperatoria? Enfermería concentra varios de los elementos más auditables de la ruta: verificación del ayuno y la carga de carbohidratos, administración de la profilaxis antibiótica en ventana, calentamiento activo y registro de temperatura, control de la profilaxis de NVPO, manejo de dispositivos y documentación del cumplimiento. Sin enfermería, la adherencia real del protocolo no se sostiene.

¿Cuánto reduce el protocolo ERAS la estancia hospitalaria? La evidencia agrupada de ensayos aleatorizados muestra una reducción promedio cercana a dos días, con descensos mayores en cirugía pancreática, gastrointestinal y ortopédica, además de aproximadamente 30 % menos complicaciones y sin incremento de reingresos.

Del conocimiento a la práctica

Entender las fases del protocolo ERAS es el primer paso; el segundo es traducirlas en verificaciones concretas dentro de su servicio. En el episodio de nuestro podcast «Del Saber al Hacer» dedicado a los pilares del protocolo ERAS conversamos justamente sobre cómo llevar estas recomendaciones al quirófano real, con recursos y equipos limitados.

Escuche el episodio y, si su institución está evaluando implementar o actualizar su ruta ERAS, contacte al equipo de Educación Continua de Servicios Quirúrgicos para coordinar una sesión formativa con su equipo quirúrgico y de enfermería perioperatoria.

Referencias
Gustafsson UO, Rockall TA, Wexner S, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations 2025. Surgery, 2025.

Sauro K, et al. Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados sobre ERAS y estancia hospitalaria, reingresos, complicaciones y mortalidad, 2024.

Association of periOperative Registered Nurses (AORN). Guías de práctica para enfermería perioperatoria.

Sobre la Autora

Patricia Calán Flores

Gerente de Educación Continua en Servicios Quirúrgicos (SQ)

• Especialista en Educación: integrando la pedagogía moderna en la formación de profesionales de la salud.
• Cuenta con más de 25 años de experiencia profesional en el sector salud, liderando procesos de capacitación clínica avanzada