Cuando el paciente aún no confía en ERAS

La implementación de los protocolos de recuperación optimizada después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés Enhanced Recovery After Surgery) ha transformado la atención quirúrgica moderna al atenuar la respuesta al estrés fisiológico y acelerar la rehabilitación. Sin embargo, la efectividad de esta vía multimodal enfrenta con frecuencia una frontera crítica en la práctica diaria: la resistencia o duda del propio paciente para ejecutar actividades clave como la movilización temprana o la ingesta precoz de alimentos.  

Cuando un paciente rechaza levantarse del sillón o duda antes de tomar líquidos en las primeras horas posoperatorias, la reacción clínica habitual puede ser calificar la actitud como «falta de voluntad» o «no colaboración». No obstante, la investigación científica demuestra que la adherencia del paciente no es un asunto de obediencia pasiva, sino un proceso complejo determinado por la educación brindada en el preoperatorio, el control de síntomas, las creencias previas y la coherencia del equipo multidisciplinario. 

El adecuado manejo de objeciones del paciente en el protocolo ERAS exige que los profesionales de la salud sustituyan la pregunta «¿por qué el paciente no colabora?» por «¿qué barrera específica le impide cumplir el objetivo?».

A continuación, analizamos las causas profundas del incumplimiento y las estrategias clínicas estructuradas para resolverlas con efectividad.  

En este blog  se propone una forma práctica de interpretar las objeciones del paciente dentro del protocolo ERAS: no como falta de colaboración, sino como señales clínicas que permiten identificar barreras corregibles antes de que comprometan la recuperación. 

Tabla de contenidos

1. ¿Por qué la adherencia del paciente determina el éxito de la vía ERAS? 
2. Poca educación preoperatoria: La barrera invisible en la educación perioperatoria 
3. Creencias tradicionales vs. Evidencia: Desmontando el mito del «reposo absoluto» 
4. Sintomatología no controlada: Cuando el dolor, el mareo y la náusea impiden la acción 
5. Incoherencia en los mensajes del equipo multidisciplinario 
6. El Modelo COM-B: Un marco sistemático para descifrar la no adherencia 
7. Matriz práctica para la evaluación preoperatoria del riesgo de incumplimiento 

¿Por qué la adherencia del paciente determina el éxito de la vía ERAS? 

El protocolo ERAS no funciona como una intervención aislada, sino como un sistema multimodal en el que cada componente potencia al otro.
La literatura ha demostrado de forma consistente que un mayor cumplimiento global de los elementos del protocolo se asocia con una reducción significativa de las complicaciones posoperatorias. También se relaciona con una menor estancia hospitalaria.

Por ejemplo, en cohortes de cirugía colorrectal, Gustafsson y colaboradores demostraron que la adherencia continua a las medidas perioperatorias disminuye progresivamente la tasa de morbimortalidad. Asimismo, reduce los reingresos.

Sin embargo, para lograr este impacto es fundamental diferenciar la adherencia del paciente de la ejecución organizacional del protocolo. Mientras que la administración de profilaxis antibiótica o la restricción de fluidos recae enteramente en el equipo médico, otros elementos requieren la participación activa del paciente.

Entre ellos se encuentran la optimización preoperatoria, la carga de carbohidratos, la analgesia multimodal activa y la movilización precoz.

Estas medidas exigen una participación consciente y decidida de la persona intervenida. 

¿Cómo influye la adherencia del paciente en el protocolo ERAS? 

La adherencia del paciente es la capacidad activa de ejecutar conductas clave del protocolo (como la nutrición y movilización tempranas). Su cumplimiento constante maximiza los beneficios fisiológicos de la vía ERAS, reduciendo la respuesta metabólica al estrés, previniendo la pérdida de masa muscular, disminuyendo las complicaciones posoperatorias y acortando la estancia hospitalaria de manera segura.  

Poca educación preoperatoria: La barrera invisible en la educación perioperatoria 

Una de las principales razones de las objeciones del paciente es la poca educación preoperatoria. Esta ocurre cuando falta información clara, anticipada y comprensible. El paciente necesita conocer las acciones clave que deberá realizar durante su recuperación.

Qin y colaboradores (2022) evaluaron pacientes sometidos a cirugía por cáncer colorrectal. El 55.0% de los pacientes con mayor comprensión y educación perioperatoria logró una alta adherencia al protocolo ERAS. En cambio, solo el 25.8% de quienes tuvieron menor preparación educativa preoperatoria alcanzó ese nivel de adherencia.

Fuente: Adaptado de Qin et al. (2022).  

Entregar folletos informativos densos minutos antes del procedimiento no garantiza la comprensión. Un paciente puede escuchar la indicación «debe caminar cuatro veces al día», pero si no comprende por qué esa acción previene la trombosis venosa o el íleo paralítico, el temor y el malestar físico prevalecerán sobre la indicación clínica.  rde es la sedestación al borde de la cama y la transferencia a silla, no la deambulación. Estudios prospectivos en cirugía gastrointestinal muestran que apenas la mitad de los pacientes logra movilizarse dentro de las primeras 24 horas.

Creencias tradicionales vs. Evidencia: Desmontando el mito del «reposo absoluto» 

Durante décadas, la cultura popular y los modelos quirúrgicos antiguos instauraron la noción de que la recuperación exige «reposo absoluto», ayuno prolongado para «dejar descansar el intestino» y la evitación del esfuerzo físico. Cuando el equipo perioperatorio insta al paciente a beber líquidos o a ponerse de pie pocas horas después de salir del quirófano, la indicación suele chocar frontalmente con estas creencias arraigadas.  

¿Cómo transformar la instrucción en educación clínica? 

Para vencer estas objeciones no basta con reiterar la orden de forma imperativa. Es necesario realizar una reestructuración cognitiva mediante un lenguaje empático y comprensible:  

• Instrucción convencional (Ineficaz): «Tiene que levantarse de la cama ya, porque lo manda el protocolo.» 
• Educación basada en evidencia (Efectiva): «Sé que se siente fatigado y teme que al mover e doler la herida. Sin embargo, permanecer en cama hace que los músculos se debiliten rápidamente y que el intestino se vuelva perezoso. Le ayudaremos a sentarse gradualmente y con control de dolor adecuado para que su cuerpo vuelva a funcionar más rápido y con seguridad.»  

Sintomatología no controlada: Cuando el dolor, el mareo y la náusea impiden la acción 

Un paciente puede comprender perfectamente el propósito del protocolo ERAS y tener la mejor disposición de colaborar; sin embargo, si presenta síntomas fisiológicos no aliviados, el cumplimiento es imposible. Interpretar la inmovilidad debida a dolor o mareo como «resistencia del paciente» constituye un error de apreciación clínica.  

Las barreras sintomáticas más frecuentes incluyen: 

1. Dolor dinámico no controlado: El dolor en reposo puede estar controlado. Sin embargo, puede intensificarse al iniciar el movimiento. Esto puede generar miedo y rechazo a nuevos intentos de movilización.
2. Náusea y vómito posoperatorio (NVPO): La náusea puede ser una experiencia muy desagradable para el paciente. También puede impedir el inicio adecuado de la nutrición enteral precoz.
3. Hipotensión ortostática y mareo: Levantarse rápidamente puede provocar mareo o vértigo. El riesgo aumenta si existe una reposición hídrica inadecuada. También puede aparecer después de administrar analgesia sedante. Estas condiciones incrementan el riesgo de caída.
4. Fatiga extrema: El trauma quirúrgico genera una respuesta endocrino-metabólica que puede causar debilidad. Por ello, la movilización debe avanzar de forma gradual y supervisada.

El abordaje requiere optimizar la analgesia multimodal ahorradora de opioides. También es importante aplicar antiemesis profiláctica. El objetivo es que el paciente alcance un estado funcional confortable. Esto debe ocurrir antes de iniciar la movilización o la ingesta.

Incoherencia en los mensajes del equipo multidisciplinario

La coherencia del equipo interdisciplinario es la piedra angular del manejo de objeciones del paciente en el protocolo ERAS. Si el cirujano felicita al paciente en la visita matutina y le indica que debe caminar, pero más tarde un miembro del personal asistencial le sugiere que «no se mueva para no cansarse», o la familia insiste en que «guarde reposo en cama», la incertidumbre paraliza al paciente.  

Principio operacional: Un equipo de salud que transmite mensajes contradictorios convierte la duda en la principal barrera de adherencia del paciente.  

Para evitar esta distorsión: 

• Todo el personal (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, nutricionistas) debe hablar el mismo lenguaje clínico.  
• La familia y los cuidadores principales deben ser integrados activamente en las sesiones de educación preoperatoria para alinearlos como facilitadores de la recuperación.  

El Modelo COM-B: Un marco sistemático para descifrar la no adherencia

Para estructurar las intervenciones en el entorno clínico, la evidencia respalda el uso del Modelo COM-B (Capacidad, Oportunidad, Motivación y Conducta), utilizado en análisis de prehabilitación y adherencia perioperatoria por van der Velde et al. (2023).  

1. Capacidad (Capacity): ¿El paciente entiende la indicación y tiene la fuerza física y cognitiva para ejecutarla? (Ejemplo: adaptar las metas en pacientes con fragilidad o sarcopenia).  
2. Oportunidad (Opportunity): ¿El entorno hospitalario, los recursos, el tiempo de enfermería y el apoyo familiar permiten llevar a cabo la conducta? (Ejemplo: disponer de andadores, sillones adecuados y acompañamiento).  
3. Motivación (Motivation): ¿El paciente confía en la recomendación, comprende el beneficio individual y se siente capaz de lograrlo sin dolor extremo?  

Matriz práctica para la evaluación preoperatoria del riesgo de incumplimiento

Identificar las objeciones antes de que ocurran en la sala de hospitalización permite aplicar intervenciones preventivas dirigidas. Se recomienda incorporar las siguientes preguntas clave durante la consulta de educación preoperatoria:  

Preguntas Frecuentes

¿Qué es el trabajo en equipo en salud en el contexto del protocolo ERAS? 

Es la coordinación interdisciplinaria articulada entre cirujanos, anestesiólogos, personal de enfermería, nutricionistas y fisioterapeutas para aplicar intervenciones estandarizadas basadas en evidencia. Este trabajo colaborativo asegura una comunicación coherente, optimiza la seguridad del paciente y garantiza que tanto el equipo como el paciente y su familia persigan las mismas metas de recuperación.  

¿Por qué los pacientes suelen rechazar la movilización precoz tras una cirugía? 

El rechazo a la movilización precoz se debe habitualmente al temor a intensificar el dolor, miedo a que la herida quirúrgica sufra dehiscencia, presencia de mareo o fatiga, o a la creencia cultural de que la curación exige reposo absoluto. Una adecuada analgesia multimodal dinámica y una explicación previa del propósito clínico resuelven la mayoría de estas objeciones.  

¿Cómo contribuye la educación  en salud a la seguridad del paciente quirúrgico? 

Una adecuada educación preoperatoria permite al paciente comprender las instrucciones perioperatorias, reconocer oportunamente señales de alarma, participar activamente en su plan de autocuidado y cumplir con precisión las recomendaciones de nutrición y movimiento. Esto reduce sustancialmente el riesgo de complicaciones evitables como atelectasias, trombosis o reingresos hospitalarios. 

¿Qué hacer si un paciente persiste en su negativa a cumplir un objetivo ERAS? 

Primero, evalúe la presencia de barreras físicas ocultas como dolor, náuseas o hipotensión. Si se descartan causas fisiológicas, explore sus temores mediante una comunicación empática, reitere el beneficio clínico sin adoptar posturas impositivas, ajuste temporalmente la meta a su capacidad funcional y asegúrese de que todo el equipo transmita un mensaje unificado.  

Conclusión 

El éxito de los programas de recuperación mejorada en cirugía no reside únicamente en la excelencia de las técnicas quirúrgicas o anestésicas, sino en la capacidad de convertir al paciente en un socio activo de su proceso asistencial. Comprender que las objeciones no son muestras de terquedad, sino señales de barreras no resueltas —como falta de comprensión, miedo, dolor o ausencia de apoyo— permite intervenir antes de que la duda se transforme en incumplimiento. 

Cuando los profesionales de la salud sustituyen las órdenes unidireccionales por educación clara, escucha empática y coordinación unificada, las objeciones se transforman en confianza y el protocolo ERAS alcanza su máximo potencial transformador.  

En la práctica diaria, cada objeción debe activar una pregunta clínica concreta: ¿el paciente no entiende, no puede, no confía o no cuenta con el apoyo necesario? Responder esta pregunta permite transformar la resistencia aparente en una oportunidad de educación, alivio sintomático y acompañamiento seguro. 

Referencias

Del conocimiento a la práctica 

Definir cuándo levantar al paciente, cómo evaluarlo y qué registrar hace que la movilización temprana sea una práctica segura y medible. También facilita su seguimiento durante una auditoría.

Si su unidad aún no cuenta con estos tres criterios por escrito, ese puede ser el primer paso. No requiere nueva tecnología. Sí necesita acuerdos claros entre cirugía, anestesia, enfermería y fisioterapia.

En el podcast “Del Saber al Hacer” profundizamos en el papel de enfermería dentro de la adherencia al protocolo ERAS. También abordamos cómo mantener estas prácticas cuando los recursos son limitados.

Escuche el episodio para conocer más. Si su equipo desea implementar una hoja de registro de movilización, contacte a Educación Continua de Servicios Quirúrgicos.

Sobre la Autora

Patricia Calán Flores

Gerente de Educación Continua en Servicios Quirúrgicos (SQ)

• Especialista en Educación: integrando la pedagogía moderna en la formación de profesionales de la salud.
• Cuenta con más de 25 años de experiencia profesional en el sector salud, liderando procesos de capacitación clínica avanzada